De Haagse politiek staat voor een van de meest verregaande beslissingen over ons zorgstelsel die er sinds de invoering van marktwerking in de zorg werd genomen. Krijgen zorgverzekeraars in de praktijk de absolute macht over wie wel en wie geen economisch bestaansrecht houdt als zorgverlener? Wel als het aan minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Edith Schippers ligt. Al jaren wil zij zorgverzekeraars in staat stellen om zorg desgewenst helemaal niet te vergoeden als er geen contract is gesloten met een behandelaar. Tot nu toe lukte dat niet; zorgverzekeraars zijn in de praktijk verplicht om in ieder geval een flink deel van de behandelingen te vergoeden die hun verzekerden afnemen, ook bij niet-gecontracteerde zorgverleners. Dat moet veranderen, vindt Schippers, die vorig jaar een wetswijziging voorstelde om artikel 13 in essentie te schrappen. Doel: het stimuleren van selectieve inkoop door zorgverzekeraars en daarmee het beheersen van de zorgkosten. Het is een schrikbeeld voor patiënten- en brancheorganisaties in de zorg. Het zou namelijk betekenen dat de zorgverzekeraar feitelijk bepaalt waar patiënten hun zorg vandaan moeten halen en wie in staat is om een praktijk, ziekenhuis of zorgorganisatie te runnen en wie niet. Vandaar dat zij luid protesteren tegen de plannen om de vrije keuze van een behandelaar in te perken. Stilletjes werden er in april afspraken gemaakt over dit zeer gevoelige onderwerp in het zorgakkoord tussen de regeringspartijen, D66, CU en SGP. Niemand weet precies wat de partijen overeenkwamen. Maar dat het recht op vrije keuze van zorg in de marges van het Zorgakkoord wordt weggetekend lijkt ondenkbaar. Er is weinig steun voor in de kamer en belangenorganisaties staan klaar om de barricaden te beklimmen. Follow the Money volgt de komende maanden het getouwtrek om de macht van de de zorgverzekeraar.

Selectie met de portemonnee

Het draait allemaal om artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (ZVW). Dat artikel regelt dat zorgverzekeraars ook een vergoeding, van in de praktijk 70 tot 80 procent van de maximumprijs, moeten betalen voor behandelingen die hun verzekerden ondergaan bij zorgverleners die niet onder contract staan. Waarom? Om aan het zogenaamde 'hinderpaalcriterium' in de wet te voldoen. De vergoeding die een verzekeraar biedt voor niet-gecontracteerde zorg mag niet zo laag zijn dat deze een patiënt in feite zou verhinderen te kiezen voor een bepaalde aanbieder.

Alsof moeder aan de kassa de inferieure rommel die haar kinderen in het karretje gemikt hebben, gedwongen moet afrekenen

Het probleem volgens de zorgverzekeraars is dat zij op die manier niet voldoende kunnen selecteren. Waarop? Op prijs, kwaliteit, bereikbaarheid en innovatie. En dat is wel de bedoeling van de verzekeraar die een regierol moet vervullen in ons zorgstelsel. In die ideale wereld is de rol van de zorgverzekeraar ten opzichte van zijn verzekerden namelijk als die van de verstandige huismoeder die zorgvuldig inkopen doet voor haar gezin. De boodschappen worden met een scherp oog voor kwaliteit, deugdelijkheid en prijs uitgezocht. Maar doordat verzekeraars verplicht worden om ook niet-gecontracteerde zorg te betalen zouden zij geen prikkel hebben om dat dan ook te doen. Een beetje alsof moeder aan de kassa de inferieure rommel die haar kinderen in het karretje gemikt hebben, gedwongen moet afrekenen.

Tekenen bij het kruisje

Maar de weerbarstige realiteit blijkt dat de verzekeraars sowieso nog niet verder kunnen kijken dan hun portemonnee diep is. Dat is althans een van de conclusies van de recent uitgekomen Monitor Zorginkoop van de Nationale Zorgautoriteit (NZa). 'Niet-financiële aspecten van de zorginkoop, zoals kwaliteit, innovatie en service, spelen in de huidige onderhandelingen een minder belangrijke rol,' luidt een van de belangrijkste conclusies. Inkoopteams van verzekeraars zijn klein en beschikken volgens de monitor nog over weinig medische expertise. Het leidt ertoe dat kleinere zelfstandige praktijken en zorgverleners als logopedisten en therapeuten standaardcontracten toegestuurd en de ervaring hebben te moeten 'tekenen bij het kruisje'. Slikken of stikken, lijkt de onderhandelingsstijl richting kleinere zorgverleners.  

Zorgverleners worden niet blij van de contractonderhandelingen met verzekeraars - bron: NZa Monitor Zorginkoop 2014

  Contracten zijn niet onderhandelbaar omdat zorgverzekeraars de mankracht niet hebben met duizenden zorgverleners om tafel te gaan. Logopedistenvereniging NVLF – waarvan veel leden al langer protesteren tegen de werkwijze van zorgverzekeraars –  en collega-brancheorganisaties verenigd in het Paramedisch Platform Nederland, schreven na het Zorgakkoord al een brief naar Diederik Samsom om te waarschuwen voor de gevolgen voor patiënten. Die worden de dupe als zij niet meer terecht kunnen bij een behandelaar in de buurt die aldus de organisaties 'geen wurgcontract' wilden tekenen. De NZa stelt dat het aanpassen van artikel 13 de oplossing is om selectieve zorginkoop beter te laten functioneren. Dat zou verzekeraars de noodzakelijke prikkel opleveren om daar ook echt op in te zetten. Een woordvoerster van Achmea laat weten dat het aanpassen van artikel 13 noodzakelijk is. 'Niet alleen voor ons als verzekeraars, maar voor de BV Nederland. We betalen allemaal voor die niet-gecontracteerde zorg, waarover dus ook geen afspraken gemaakt zijn met betrekking tot kwaliteit en prijs. De achterliggende gedachte is de betaalbaarheid van de zorg. En de kwaliteit natuurlijk.'

'Postcodeplanning' en too big to fail

Oud-hoogleraar Gezondheidseconomie Guus Schrijvers vindt die oplossing absurd. 'Dat is schieten met een kanon op een mug. Sowieso is het een illusie om te denken dat zorgverzekeraars ooit beter een oordeel zouden kunnen vellen over de zorg dan een zorgverlener zelf. Daar hebben we bovendien de inspectie al voor en het Kwaliteitsinstituut. Ga dat dan niet zelf proberen als verzekeraar.' Bovendien stelt Schrijvers dat het schrappen van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorgverleners 'bloedlink' kan zijn. 'Het risico bestaat dat je dan steeds minder zorgverleners overhoudt. Postcodeplanning, krijg je dan; dat je in een bepaald postcodegebied gekoppeld wordt aan een bepaalde zorgverlener.' Schrijvers vindt dat een vergoeding van in ieder geval 80 procent ook voor niet-gecontracteerde zorg geboden moet blijven worden.

'Het risico bestaat dat steeds minder zorgverleners overhoudt. Postcodeplanning, krijg je dan'

Kritiek klinkt ook uit de hoek van notoire dwarsligger in verzekeringsland zorgverzekeraar DSW. Directeur Chris Oomen is fel gekant tegen het inperken van het recht op vrije artsenkeuze. 'En ik begrijp eerlijk gezegd niet dat de minister, de NZa en de andere collega's dat niet zijn. Men meent blijkbaar dat de grote vier verzekeraars, die samen al meer dan 90 procent van de markt in handen hebben, ook nog de macht nodig hebben om zorgverleners die geen contract hebben niet meer te hoeven betalen. Dat is killing. Wanneer een van de grote vier straks besluit om jouw zorgorganisatie niet te contracteren, om wat voor een reden dan ook, dan kun je de tent wel sluiten.' En dat heeft gevolgen die ook de zorgverzekeraars zelf tot nadeel zijn, voorziet Oomen. 'Je ziet het nu al gebeuren. Die fusies die ziekenhuizen met elkaar aangaan, dat gebeurt allemaal om zo groot te worden dat je niet meer gemist kan worden als instelling. Deze maatregel lokt dus uit dat instellingen too big to fail willen worden, met alle rampzalige gevolgen van dien.'

'Deze maatregel lokt uit dat instellingen Too Big To Fail willen worden'

Bovendien is de maatregel volgens Oomen overbodig. 'Wij hoeven als zorgverzekeraar geen cent te betalen voor zorg waarvan wij weten dat die ofwel ondoelmatig of onrechtmatig is of niet gepast wordt gebruikt. Als de grote verzekeraars dat nog niet eens kunnen bepalen van een zorgverlener, dan moeten ze sowieso hun mond houden.' Naast het uitsluiten van bestaande zorgverleners is er nog een probleem met het schrappen van artikel 13 volgens Oomen en verschillende andere critici en dat betreft de nieuwe toetreders in de zorg. Hoe kunnen nieuwe en innovatieve zorgverleners de markt betreden als zij nog geen contract hebben met een zorgverzekeraar? Duidelijk is dat de markt voor hen in ieder geval een stuk minder toegankelijk wordt. Volgens de woordvoerder van Achmea is dat juist niet een probleem: 'Er is al best veel aanbod. Een nieuwe toetreder moet zo uniek en goed zijn dat die een meerwaarde heeft. We zitten niet te wachten op meer van hetzelfde.' Of de door zorgverzekeraars en de minister gewenste wijzigingen in de ZVW erdoor komen is nog net zo onduidelijk als de afspraken die erover gemaakt zijn in het zorgakkoord. Dat er veel weerstand tegen het plan van Schippers bestaat is in ieder geval helder, maar de komende maanden moet blijken of een meerderheid van de Tweede Kamer zich die weerstand voldoende aantrekt om de vrije artsenkeuze te behouden. Wordt vervolgd.